1.2.
Das Placebo und die Droge «Arzt»

Bei der Erörterung von Grundbegriffen der psychologischen Methodenlehre gehen wir davon aus, daß die Anwendung aller möglichen psychologischen Modelle in der Medizin nur so weit reichen kann, wie sie unmittelbar und/oder mittelbar einen sowohl theoretischen als auch praktischen Nutzen für die ärztliche Tätigkeit mit sich bringt. Die Beschäftigung mit medizinpsychologischen Fragen und Problemstellungen bedeutet von hier aus weniger die Ansammlung von Faktenwissen und Merkwissen über die verschiedensten Inhalte und Methoden der Psychologie in der Medizin, als vielmehr die kritische und personbezogene Aneignung von Verfügungswissen und Reflexionswissen über die Möglichkeiten und Grenzen des Erwerbs einer persönlichen medizinpsychologischen Kompetenz. Medizinpsychologische Kompetenz in weiterem Sinne heißt in diesem Zusammenhang die Fähigkeit und Fertigkeit zur Steuerung der Arzt-Patient-Beziehung und aller damit verbundenen Interaktionsprobleme (siehe dazu Kap. 11).

Für das Studium der Medizin gilt insgesamt in diesem Zusammenhang, daß die Ausbildung zum Arzt nicht nur auf der intellektuellen, sondern auch auf der emotional-persönlichkeitsbezogenen Ebene stattfinden müßte. Von Anfang an sollte daher die Medizinerausbildung nicht nur im Lernen und Auswendiglernen, sondern auch in einer Sensibilisierung für eigene emotionale Vorgänge wie Angst, Abwehr, Machtbedürfnis und Unsicherheit bestehen. Der angehende Arzt sollte darüber hinaus imstande sein, eigene Gefühle der Ohnmacht nicht durch Allmachtsvorstellungen kompensieren zu müssen und statt einer krampfhaften Distanzierung gegenüber dem Patienten eine echte, warme Gefühlsbeziehung zu entwickeln. Gerade die Medizinpsychologie strebt deshalb an, zwischen dem theoretischen Wissen und dem praktischen Wissen zu vermitteln und etwa im Rahmen von themenzentrierten Erfahrungsgruppen dem angehenden Arzt das folgende, immer wieder praktisch zu bewältigende Problem klarzumachen: Es ist eine Sache, ein Erklärungswissen, ein wissenschaftliches Modell, für die Krankheit zu haben, eine andere Sache ist es, vom Erklärungswissen zum Veränderungswissen, zur Heilung des kranken Menschen zu gelangen.

Inzwischen bemüht sich die Forschung in der medizinischen Psychologie ebenso wie in der Psychotherapie, die Wirkung und therapeutische Wirksamkeit der Droge «Arzt» systematisch im Hinblick auf verschiedene Therapeutenvariablen zu untersuchen. Zu nennen sind u.a. folgende: Kontakt, Sympathie gegenüber dem Patienten, Ausbildungsstand, fachliche Qualität des Therapeuten, Erwartungen, Gegenübertragungshaltungen und Interesse am Patienten (vgl. dazu Kap. 11.4). Therapeutenvariablen sind etwa dann von großer Bedeutung, wenn es darum geht, das Ausmaß der therapeutischen Effekte, die von der Person des Arztes ausgehen, systematisch zu untersuchen (Kontrolle von Therapeutenvariablen in der Arzt-Patient-Beziehung). Im Mittelpunkt der Analyse von Therapeutenvariablen steht die Dynamik der Placebowirkung in der Arzt-Patient-Beziehung. Zu unterscheiden sind hierbei folgende Aspekte: der Patient, der Arzt, die Krankheit, das verschriebene Präparat und weitere, auf den Patienten wirkende Einflüsse, z.B. Angehörige, die Gruppe, in der er sich befindet, usw.

Placebos sind Präparate ohne nachweisbare pharmakologische Wirkung. Äußerlich handelt es sich um Pillen, Tabletten, Suppositorien oder Flüssigkeiten, die genau gleich aussehen wie echte Medikamente. Da sie aber nur pharmakologisch indifferente Stoffe wie Milchzucker oder physiologische Kochsalzlösung enthalten, werden sie auch Leerpräparate genannt. Obwohl es sich also im strengen Sinne nicht um Pharmaka handelt, haben derartige Substanzen doch eine überaus bedeutsame therapeutische Wirksamkeit und verdienen von daher durchaus den Namen «Medikamente». Im allgemeinen hängt von der Beschaffenheit des Placebos ein Teil seiner therapeutischen Wirkung ab. Je nach Indikationsstellung bewähren sich verschiedene Anwendungsformen. Bei Schlafstörungen wirken z.B. leuchtend rote Gelatinekapseln besser als ein Schlaftrunk oder Tabletten. Injektionen sind Tabletten im allgemeinen überlegen. Unter den Farben gelten für Dragées oder Tabletten warme Rottöne und gelbe oder bräunliche Färbungen als bevorzugt. Zur äußerlichen Anwendung eignen sich besonders blau und grün. Bittere Arzneien sind wirksamer als geschmacklose. Das subjektive Wärmegefühl bei Injektionen oder Einreibungsmitteln scheint für deren Wirkung von ausschlaggebender Bedeutung, wobei frühere Erfahrungen der «Versuchspersonen» mitspielen. Besonders kleine oder besonders große Pillen sind wirksamer als solche von durchschnittlichem Format.

Der Placeboeffekt läßt sich bei zahlreichen Behandlungen nachweisen. Offensichtlich ist, daß vor allem Leiden mit starken funktionellen Beschwerden auf Placebos «ansprechen». Mit Placebos werden z.B. beeinflußt Kopfschmerzen, Migräne, Schlafstörungen, Erschöpfungszustände, gastrointestinale Störungen, Hautkrankheiten usw. Im Prinzip spielt der Placeboeffekt bei jeder ärztlichen Intervention mit, kann aber nur experimentell sicher nachgewiesen werden. Der Placeboeffekt unterscheidet sich vom pharmakologisch erzielten therapeutischen Effekt u.a. folgendermaßen: Ein Pharmakon führt zu mehr oder weniger regelmäßig nachweisbaren körperlichen Veränderungen, die in kausaler Beziehung zum therapeutischen Effekt stehen. Beim Placebo sind derartige spezifische Veränderungen nicht nachweisbar. Der Pharmakoneffekt ist dosisabhängig; höhere Dosen verändern im allgemeinen in gesetzmäßiger Weise die Wirkung. Die Placebowirkung hängt nicht so sehr von der Dosis ab wie von der Art und Weise, wie man das Medikament gibt, und von der Tablettenzahl.

Eine hervorragende Rolle spielen Placebos schließlich in der experimentellen Medizin bei der Prüfung von Arzneimitteln. In der Regel werden sie in einfachen oder doppelten Blindversuchen eingesetzt (vgl. dazu das Stichwort Blindversuch im Glossar). Im einfachen Blindversuch wissen die Versuchspersonen oder Patienten nicht, ob sie ein Pharmakon oder ein Placebo erhalten; im doppelten Blindversuch sind auch die beteiligten Untersuchungspersonen, z.B. Ärzte und Personal, nicht darüber informiert.

Die Geschichte des Placebobegriffs beginnt im frühen Mittelalter. In der Vulgataübersetzung der Bibel lautet Vers 9 des 114. Psalms: «Placebo domino in regione vivorum» («Ich werde dem Herrn angenehm sein im Lande des Lebens»). Dieser Psalm wurde vor allem bei der Totenvesper als Kehr- und Rahmenvers (Antiphon) gesungen und war daher allgemein bekannt. Sein Anfangswort «Placebo» wurde schließlich zur Bezeichnung der Totenandacht. Man findet später säkularisiert den Ausdruck «ein Placebo singen», der nun die Bedeutung hat, sich einer hochgestellten Persönlichkeit als angenehm erweisen, ihr schmeicheln. Zuletzt wird der Schmeichler selbst kurz ein «Placebo» genannt. Erst Ende des 18. Jahrhunderts wurde der Begriff «Placebo» in die Medizin übernommen, während die mittelalterliche Ausgangsbedeutung in Vergessenheit geriet. Im 19. Jahrhundert gehört der Begriff bereits zur gängigen medizinischen Terminologie in den englischsprechenden Ländern. In Quincys Lexikon 1787 und im Philadelphia medical Dictionary von 1808 wird das Wort «Placebo» erwähnt als «a common-place method of medicine», was auf extensiven Gebrach hinweist. Das Wort «Placebo» bezeichnete eine Ersatzmedizin, die den Patienten gegeben wurde, u ihnen zu gefallen und sie zufriedenzustellen, «ut aliquid fiat». Man benutzte es also im wörtlichen Sinne: «Ich werde gefallen» (vgl. Angst 1968).

Der Placeboeffekt beschäftigt die alte und moderne Medizin gleichermaßen. Die Geschichte der Behandlung ist bis vor einigen Jahrzehnten zu einem bedeutenden Teil eine Geschichte des Placeboeffekts. Es ist eine hausärztliche Erfahrungstatsache, daß bei der Behandlung von Patienten nicht so sehr das verschriebene Mittel an sich, sondern auch die Art und Weise der Verschreibung («Ritual der Tablettenverschreibung» [Anmerkung]) und Anwendung entscheidend ist. So muß der Arzt von der Richtigkeit seiner Handlungsweise überzeugt sein, um den Erwartungen des Patienten entsprechen zu können. Der Placeboeffekt hängt mithin von der Interaktion zwischen Arzt und Patient ab und kann keineswegs nur im Zusammenhang mit isolierten Eigenschaften – wie z.B. erhöhte Suggestibilität, Ängstlichkeit, Neurotizismus usw. seitens des Patienten – betrachtet werden.

Auf den ersten Blick scheint es von großer Bedeutung zu sein, daß ein Placeboversuch als sogenannter Blindversuch durchgeführt wird. Man könnte meinen, daß Placebos nur dann wirksam wären, wenn sie vom Kranken im Glauben, ein bewährtes wirksame Heilmittel zu erhalten, eingenommen werden. Dieser Glaube ist nun aber keine Conditio sine qua non des Placeboeffektes, wie folgende Untersuchung zeigt (Angst 1968): Vierzehn Patienten, die an einer Verhaltensstörung litten, wurde von ihren Therapeuten offen erklärt, daß sie in der Therapie Placebos erhalten sollten. Dabei handle es sich um Pillen, die lediglich Zucker, ohne Zusatz irgendeines Wirkstoffs, enthielten, und man beabsichtige, ihnen damit zu «helfen». Nach einer Woche war das Befinden von elf Patienten deutlich gebessert. Auch angesichts der Informationen durch die Ärzte hielten sechs Patienten am Glauben fest, sie hätten ein aktives Pharmakon erhalten; fünf wollten deshalb die Placebobehandlung aus freien Stücken fortsetzen. Zwei beendeten sie, weil sie sich geheilt fühlten. Die Besserung des Befindens war völlig unabhängig vom Glauben der Patienten, ein Placebo erhalten zu haben. Auch Patienten, die davon überzeugt waren, daß sie kein Pharmakon erhielten, fühlten sich in gleicher Weise gebessert. Bei diesem Versuch waren die behandelnden Ärzte sehr engagiert, enthusiastisch und mithin emotional-persönlich stark beteiligt; die Einstellung gegenüber ihren Patienten war optimistisch und positiv. Die Placebowirkung bestand nun darin, diese bejahende Einstellung gegenüber der Nützlichkeit der therapeutischen Maßnahmen auf die Patienten zu übertragen. Im allgemeinen ist dies eine unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg ärztlichen Handelns: Der optimistische Arzt ist ein besserer Heiler, und der positiv eingestellte Patient hat größere Heilungschancen.

Die ethischen Aspekte der therapeutischen oder experimentellen Placeboverwendung werden bis heute kontrovers diskutiert. Eine Umfrage unter praktischen Ärzten in den USA hat folgendes ergeben (Angst 1968): Manche Ärzte halten die Placebobehandlung für angezeigt bei unheilbaren Leiden, wo sich keine andere Behandlung anbietet, zur Entfernung störender Symptome, bei Ungeduld und übertriebenem Verlangen des Patienten nach Medikamenten, postoperativ zum Entzug von Opiaten und zur Überbrückung einer initialen Untersuchungsperiode. Nicht angewendet werden sollen Placebos bei zweifelhafter Diagnose, oder wenn der Arzt selbst nicht an die Richtigkeit der Verschreibung glaubt. Für die Verwendung von Placebos werden u.a. geltend gemacht: Der Patient erwartet heute fast immer, medikamentös behandelt zu werden, er hat Vertrauen in eine solche Therapie, sie hilft sehr oft, auch wenn sie mit Placebos erfolgt. Placebos sind leicht herzustellen, sehr billig und zudem harmlos, da sie im Gegensatz zu zahlreichen Pharmaka keine wirklich gefährlichen Nebenwirkungen haben. Wenn der Arzt den Erwartungen des Kranken, medikamentös behandelt zu werden, nicht entspricht, mag sich dieser vernachlässigt fühlen.

Die befragten Ärzte äußerten aber auch begründete Bedenken gegen eine Placebotherapie ohne Wissen des Patienten. Die Placeboverschreibung sei eine Irreführung und Täuschung des Kranken. Sie spiegle Falsches vor und mißbrauche das Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt. Dem Patienten werde nämlich in der Regel suggeriert, er erhalte eine Substanz im Sinne eines Pharmakons.

Das Problem, ob der Arzt dem Kranken stets die Wahrheit eröffnen soll, ist uralt. Es dürfte dafür keine allgemeingültige Antwort geben, sondern die Frage muß in jeder einzelnen Arzt-Patient-Beziehung unter Berücksichtigung der besonderen Umstände beantwortet werden. Die Eröffnung der Wahrheit über die Diagnose und Prognose der Erkrankung kann manchmal für den Patienten und seine Angehörigen nicht nur grausam, sondern auch schädlich sein. Eine «Täuschung» des Patienten muß jedoch in Einzelfällen vom Arzt moralisch verantwortet werden, so z.B. gegenüber einem Patienten, von dem der Arzt weiß, daß die Diagnose «Tumor» seinen Lebenswillen sowie seine Widerstandskraft erheblich schwächen würde. Ganz ähnlich verhält es sich bei der Verabreichung eines Placebos. Die Gabe eines Placebos mag in besonderen Fällen besser vertretbar sein als die Erklärung: «Ich kann ihnen nicht helfen, denn es gibt kein Medikament gegen Ihre Krankheit!»

Ein besonderes ethisches Problem bildet der experimentelle Einsatz von Placebos in Blindversuchen. Dazu wurden Richtlinien von der WHO in der Deklaration von Helsinki (1964) aufgestellt. So wurde beispielsweise gefordert, daß der Arzt den Patienten, wenn, und soweit irgend möglich, aufklärt und seine freie Zustimmung einholt. Der Arzt darf also mit dem Ziel, neue medizinische Erkenntnisse zu erlangen, den Placeboversuch mit den eigentlichen therapeutischen Maßnahmen nur in dem Umfang verbinden, als es der therapeutische Wert für den Patienten rechtfertigt. Ein gewichtiges Bedenken gegen Blindversuche, in denen die Kranken experimentell zufällig die eine oder andere Behandlung erhalten, ist die persönliche Einstellung des Arztes zu seinem Patienten: Jeder erfahrene Arzt hat in der Beziehung zum Patienten immer spezifisch strukturierte Vorstellungen über den Nutzen einer Therapie für jeden einzelnen Kranken, und es wäre unärztlich im Sinne der hippokratischen Ethik, diese Vorstellungen zu unterdrücken (vgl. dazu Kap. 12).

Das Beispiel des Placebos und der vielfältigen Placebowirkungen macht deutlich, daß die Arzt-Patient-Beziehung durch Faktoren gesteuert wird, die in einer komplexen Wechselwirkung zueinander stehen (vgl. Kap. 11).

Im Hinblick auf die dynamische Wirkung des Placebos bleiben zumeist die statistisch faßbaren Ergebnisse über die Beschaffenheit und die Verabreichungsart von Leerpräparaten sowie simplifizierende Erklärungen des Phänomens als Suggestionseffekt, Magie oder bedingter Reflex ungenügend und unbefriedigend, auch wenn sie methodisch perfekt und einleuchtend vorgetragen werden. Wichtig erscheint zum jetzigen Zeitpunkt die auf Erfahrungswissen gegründete Hypothese, wonach jede Medikamentengabe von seiten des Arztes schon ein psychotherapeutischer Eingriff im Sinn einer Intervention ist. Es kommen dabei wichtige Elemente jeder Arzt-Patient-Beziehung zum Tragen, nämlich das teilnehmende, durch Einfühlung getragene Vorgehen des Arztes, sein therapeutisches Engagement und seitens des Kranken der Leidensdruck und das Hilfebedürfnis (vgl. Kap. 10 und 11). Diese Elemente sind eingebettet in die Prozesse von Übertragung und Gegenübertragung (siehe dazu Kap. 11.4), die in der patientenzentrierten Medizin als die wesentlichen Therapeutenvariablen gelten. Vor diesem Hintergrund stellt sich das Placebo gleichsam als reinstes «Psychopharmakon» dar, dessen therapeutische Wirksamkeit durch die Person des Arztes gesteuert und kontrolliert wird. In der Tat erscheint von hier aus die These von Balint (1964) bekräftigt, daß das am häufigsten verwendete Heilmittel in der Medizin der Arzt selber ist.

Die grundlegenden Unterschiede zwischen patientenzentrierter und krankheitszentrierter Medizin werden von Balint u.a. (1969) folgendermaßen beschrieben: 1. Krankheitszentrierte Medizin beruht auf Beobachtungen durch einen unbeteiligten, objektiven Beobachter, während patientenzentrierte Medizin Beobachtungen durch einen teilnehmenden oder einen beteiligten Beobachter erfordert. 2. Die krankheitszentrierte Medizin denkt, wenn irgend möglich, in den Begriffen von pathologisch veränderten Körperteilen oder Teilfunktionen des Körpers, das heißt, in den Begriffen von «Krankheiten»; die patientenzentrierte Medizin hingegen denkt in Begriffen von Persönlichkeitsproblemen, Konflikten und gestörten menschlichen Beziehungen ebenso wie in denen von organischer Krankheit. 3. Die krankheitsorientierte Medizin erlaubt dem Arzt, Informationen zu verwenden, die er nicht selbst erhalten hat (etwa Röntgenbilder, Berichte von Sozialarbeitern, Laboruntersuchungen, psychiatrische Konsultationen), und diese für die Behandlung ohne Zustimmung oder Teilnahme des Patienten zu verwenden. Im Gegensatz dazu muß die allein verwendbare Information in der patientenzentrierten Medizin dem Patienten wie dem Arzt gleichermaßen bekannt sein (siehe dazu Kap. 9.3).

 

 

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